VILLE DATE

PPar la présente, je donne mon accord pour l'administration de tout type d'anesthésique jugé nécessaire et je suis conscient(e) que toutes les formes d'anesthésie comportent des risques. J'autorise le médecin choisi à effectuer ce qu'il juge nécessaire dans les situations qui peuvent survenir, y compris l'utilisation de hyaluronidase pour faire dissoudre l'acide hyaluronique où il le juge approprié, compte tenu de ses connaissances médicales et de son jugement professionnel

Je confirme que j'ai eu le temps de réfléchir avant de me décider. Je consente de manière libre et volontaire pour la procédure d'injection. J'ai pris connaissance du fait que l'injection peut avoir un certain nombre de risques et d'effets post-intervention, certains inévitables (réactions allergiques / toxiques aux médicaments et aux anesthésiques, hématomes, ecchymoses, œdèmes / meurtrissures ou inflammations ; j'ai été également informée que les risques majeurs extrêmes peuvent être la cécité et même la mort). Je déclare avoir connaissance de ces risques et je les accepte sans demander ultérieurement de dommages matériels ou moraux au médecin ou à la clinique, ou à la direction à titre individuel. J'ai pris connaissance du fait que je recevrai un document avec les Instructions post-injection que je devrai suivre exactement après avoir subi la procédure. Tout écart par rapport aux instructions post-injection, en tout ou en partie, peut affecter le résultat final de la procédure ou entraîner des complications médicales.

J'accepte d'être photographié(e) ou filmé(e) avant, pendant ou après l'intervention aux fins de :

présentation / recherche médicale pour suivre l'évolution de mon résultat, mais je souhaiterais que mon identité ne soit pas précisée ;affichage / publication des photographies sur les pages et dans les supports de présentation de la clinique, gratuitement, cédant les droits d'image à la Clinique LEGACY MED.

Je comprends et accepte qu'aucune garantie ne peut m'être offerte concernant le résultat esthétique de la procédure. J'avoue que mon médecin m'a expliqué qu'il peut y avoir plusieurs facteurs qui affectent le résultat de l'intervention demandée et réalisée, donc, si je ne suis pas satisfaite du résultat, je m'engage à procéder comme suit :

• Je contacte le personnel de la Clinique par téléphone au +40799966698 et je prends rendez-vous avec le médecin qui m'a injecté ;
• Je contacte par email la direction de la Clinique à l’adresse contact@legacy-med.ro pour présenter mon mécontentement et le cas et demander une solution optimale.
• Je m'engage à ne pas endommager l'image des médecins, de la clinique ou du personnel employé de LEGACY MED par le biais de publications publiques sur Facebook, de critiques négatives ou par d'autres canaux de communication (télévision, presse écrite ou en ligne, etc.), en exposant des photographies / vidéos ou appréciations de la situation sous quelque forme que ce soit (descriptive, calomnie, diffamation), au cas contraire J'ACCEPTE de supporter les conséquences juridiques pour dommages à l'image de la marque LEGACY MED, que nous, les parties, quantifions d'avance à 100 000 euro.
• Afin de résoudre toute insatisfaction liée à l'intervention, la direction de LEGACY MED se montre prête à trouver des solutions à toute situation qui peut survenir, y compris la médiation des parties.

JE PRÉCISE QUE J'AI PRIS CONNAISSANCE DE LA POLITIQUE DE RETOUCHES DE LA CLINIQUE LEGACY MED, détaillée ci-dessous :

Si je m'inquiète suite à la procédure, comment dois-je procéder ?

Vous prendrez rendez-vous pour une consultation post-opératoire et s'il s'avère qu'une séance de retouche est nécessaire, une nouvelle injection ne pourra être effectuée qu'après 7 à 10 jours, selon la procédure et les recommandations du médecin.

Quelles sont les conditions pour proposer une Retouche GRATUITE, selon la procédure ?

AUGMENTATION DES LÈVRES

• en cas d'injection des lèvres, si elles présentent des bosses ou des asymétries ; dans le cas des bosses, les lèvres sont d'abord massées fortement par le médecin et, si nécessaire, dissoutes par injection de hyaluronidase (substance qui fait dissoudre seulement l'acide hyaluronique) ; en cas d'asymétries, le médecin peut compléter avec de l'acide hyaluronique dans la zone qui présente une asymétrie, mais pas plus de 0,5 ml ;
• si le patient demande la dissolution complète des lèvres étant insatisfait du résultat, le coût de cette intervention sera à la charge de la clinique ;
• après la dissolution, le patient a le droit de demander une nouvelle réinjection gratuite, mais il n’est pas possible d’injecter une quantité plus grande que celle initialement injectée dans notre Clinique, lors de la dernière procédure d’augmentation payée par la patiente.
• si, à titre exceptionnel, le patient est insatisfait après cette seconde réinjection, il peut demander la dissolution de l'acide injecté et le remboursement de l'argent payé pour la procédure.

PROCÉDURES PAR BOTOXE

• en cas d’élimination des rides avec du botox, le patient doit savoir que toutes les rides ne sont pas complètement éliminées, mais en injectant de la toxine botulique, les rides sont réduites de manière correspondante ; si l'injection du botox n’a produit aucune amélioration, le patient peut demander un nouvel supplément, gratuit. En cas de demande de retouche, le patient fera obligatoirement un enregistrement avec le mimétisme des 3 expressions : émerveillement, renfrognement et large sourire.
• Il est aussi possible de demander le supplément de botox en cas de sourire gommeux, d'hyperhidrose, etc
• Si la demande de compléter le botox est faite plus de 30 jours après la procédure, elle ne peut être effectuée que moyennant paiement.
• Le supplément gratuit de botox ne sera fait que dans la zone initialement injectée.

REMPLIR LES CERNES

• Dans le cas de la procédure de remplissage des cernes, un supplément peut être demandé gratuitement, en respectant le délai de 30 jours mentionné ci-dessus ;
• Lors du supplément gratuit, il n’est pas possible d’utiliser une quantité supérieure à la moitié de celle initialement payée.

RECONTURATION MANDIBULAIRE, RHINOCORECTION, AUGMENTATION DES POMMETTES, GÉOMÉTRIE FACIALE

• Dans le cas des procédures d’augmentation, la retouche gratuite ne peut être proposée qu'en cas d'asymétries visibles, et pas en cas d’augmentation insuffisante ; le but de la retouche est d'éliminer d'éventuelles asymétries ;
• Si le patient souhaite une augmentation plus accentuée, celle-ci peut être obtenue par un supplément moyennant paiement.

PROCÉDURES AVEC DES FILS

• Dans le cas des procédures avec des fils, le patient peut signaler d'éventuelles asymétries seulement 6-8 semaines après la procédure ;
• La retouche gratuite peut impliquer de masser la zone pour un bon placement et de restaurer la symétrie ou de compléter avec des fils pour équilibrer la zone du visage en question ;
• En cas de retouche, il n’est pas possible d’utiliser plus d'un quart des fils payés lors de la procédure précédente.

Quand ne puis-je pas bénéficier d’une retouche gratuite ?

• Il n'y a pas de retouche gratuite dans le cas des procédures suivantes :

  - dépigmentation des cernes (où un minimum de 4 séances est requis avant d'évaluer le résultat) ;

  - lipolyses, mésothérapies et d’autres thérapies faciales (procédures répétitives qui doivent être effectuées à certains intervalles, avec certaines fréquences) ;

• Si notre clinique a obtenu la confirmation de la satisfaction du patient suite à la procédure (7-14 jours), la demande de retouche gratuite deviendra inactive ;
• Si dans les 30 jours suivant la procédure, je n'ai pas signalé à la Clinique mon mécontentement concernant le résultat obtenu, je ne peux pas demander une retouche gratuite. Je peux toutefois programmer une nouvelle procédure, que je serai obligé de payer.

Concernant les INSTRUCTIONS POST-INJECTION, j'ai déjà été informé(e) concernant les informations suivantes, mais ces informations me seront aussi détaillées par le médecin au cabinet, en fonction des procédures que je vais effectuer :

• J’éviterai de toucher la zone injectée avec la main sans une hygiène adéquate ;
• J’éviterai de m’exposer à des températures extrêmes (sauna, solarium, plage, douches chaudes ou froides) pendant au moins une semaine ;
• Je consommerai de l'eau immédiatement après l'injection et dans les 14 prochains jours (minimum 2 litres d'eau par jour) ;
• Je ne consommerai pas d'alcool ou d'autres substances nocives pendant au moins 24 heures après l'injection ;
• Je dormirai avec le visage tourné vers le plafond pendant au moins 4 nuits après l'injection ;
• J'éviterai la pression sur la zone injectée pendant au moins 7-10 jours

Je m'assurerai qu'à la sortie du cabinet je reçois toutes les réponses et je m'engage à récupérer à la Réception le document d'Instructions post-injection spécifique aux procédures effectuées. Je demande également qu'elles me soient envoyées sur WhatsApp au numéro .

Merci d'avoir choisi la Clinique Legacy Med !

Telefon : +40 799 966 698

Email : contact@legacy-med.ro

CONSENTEMENT DU GDPR CF REG 679/2016 UE

Conformément aux dispositions du règlement européen 679/2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des œufs personnels et à la libre circulation de ces œufs, ainsi qu'en vertu des dispositions du droit interne avec toutes modifications et compléments ultérieurs, les parties conviennent de conclure cet accord.

CONDITIONS : Aux fins du présent Accord, les termes et expressions ci-dessous ont les significations suivantes :

DONNÉES PERSONNELLES : toute information qui fait référence à une personne physique identifiée ou identifiable.
TRAITEMENT : toute opération qui comprend la collecte, l'enregistrement, l'organisation, la structuration, le stockage, l'adaptation ou la modification, l'extraction, la consultation, l'utilisation, la divulgation par transmission, la diffusion ou la fourniture de toute autre manière, l'alignement ou la combinaison, la restriction, la suppression ou la destruction de données personnel.

Conformément au RÈGLEMENT no. 679 du 27 avril 2016 relative à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données et abrogeant la directive 95/46/CE (Règlement général sur la protection des données), Legacy Med SRL a l'obligation d'administrer en toute sécurité et pour les finalités spécifiées, les données personnelles fournies par le PATIENT le concernant lui-même, un membre de sa famille ou une autre personne, un patient, de la Clinique. Le rôle de cet accord est d'expliquer comment les données personnelles du PATIENT sont traitées, la finalité pour laquelle elles sont utilisées et les droits qui vous sont conférés par la loi.

OBJECTIF DU TRAITEMENT Les données personnelles sont conformes aux dispositions légales applicables en vigueur et comprennent les documents d'identification de la personne, le diagnostic et la complétion des antécédents médicaux du patient, les éventuelles références médicales ultérieures, les rapports statistiques, signalés au médecin référent, les organismes habilités par la loi dans ce sens ou l'amélioration permanente de la qualité des services offerts.

Afin de fournir des services médicaux spécialisés, d'effectuer les interventions nécessaires selon le diagnostic et le plan de traitement ou de réadaptation approuvé, vos données personnelles peuvent être transmises à des médecins collaborateurs externes, des laboratoires d'analyses médicales collaborateurs, des prothésistes dentaires, des autorités publiques ou d'autres personnes compétentes. . par la loi de demander ces données, mais en veillant toujours à établir des garanties adéquates pour la protection de vos données (basées sur des clauses contractuelles types, etc.).

Les données personnelles fournies par le PATIENT sont nécessaires à l'enregistrement et au traitement des informations relatives à l'historique et au diagnostic que vous avez demandés. Votre refus peut déterminer l'impossibilité de l'orientation médicale de l'enquête que vous souhaitez effectuer, implicitement une non-indication du rendez-vous et peut entraîner le refus d'accomplir l'acte médical. si vous avez donné votre accord pour que vos données de santé soient communiquées à d'autres personnes (par exemple des proches), l'opérateur communiquera ces données selon vos instructions.

La base légale pour la collecte et le traitement des données demandées pour la finalité mentionnée ci-dessus est :

• votre consentement exprès au traitement des données personnelles ;
  
• consentement éclairé auquel vous êtes partie ;
  
• une obligation légale découlant de la relation juridique entre vous et la clinique. Nous avons l'obligation de vous informer en temps réel si nous effectuerons un quelconque transfert de données personnelles dans un pays de l'Union européenne ou en dehors de l'Espace économique européen. Les données personnelles seront conservées aussi longtemps que nécessaire à la réalisation de la finalité mentionnée ci-dessus ou dans l'exercice d'un intérêt public, dans un délai prévu par les dispositions légales et conformément aux dispositions du RGPD (Règlement).

Vous bénéficiez de l'un des droits suivants sur la base des conditions spécifiées par le GDPR (Règlement sur la protection des données au niveau européen 679/2016*), à savoir :

• accès aux données personnelles ;
  
• le droit de demander la rectification ou la mise à jour lorsque les données sont inexactes ou incomplètes ;
  
• le droit de demander la limitation du traitement dans certaines circonstances (par exemple lorsque vous contestez l'exactitude des données - pour la période qui nous permettrait de vérifier l'exactitude de ces données) ;
  
• le droit de retirer votre consentement, à tout moment, pour le traitement des données personnelles, auquel vous avez préalablement consenti ;
  
• le droit à l'oubli, dans le sens d'adresser une demande à LEGACY MED SRL pour la suppression des enregistrements de données personnelles de notre base de données ;
• le droit d'être averti par l'opérateur en cas de violation de la sécurité des données.
  

Pour l'exercice de ces droits, ainsi que pour toute question supplémentaire concernant cette notification ou en relation avec l'utilisation par Legacy Med SRL des données personnelles, veuillez nous contacter en choisissant l'un des modes de communication décrits ci-dessous.

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J'ai pris connaissance du contenu de cet accord à ce jour, je l'ai compris et j'exprime expressément et sans équivoque mon consentement concernant la collecte et le traitement de mes données personnelles par la clinique LEGACY MED SRL et ses médecins collaborateurs.

J'ai lu ce consentement, je comprends, j'accepte et je suis d'accord expressément et sans équivoque avec tout ce qui précède et, par conséquent, je signe.

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