{"id":6,"date":"2021-09-28T09:53:14","date_gmt":"2021-09-28T07:53:14","guid":{"rendered":"https:\/\/formular.webteamconcept.ro\/?page_id=6"},"modified":"2022-06-02T06:55:14","modified_gmt":"2022-06-02T04:55:14","slug":"formular-consimtamant","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/formular.webteamconcept.ro\/fr\/","title":{"rendered":"Consentement formel"},"content":{"rendered":"[vc_row][vc_column][vc_column_text][\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row full_width=\u00a0\u00bbstretch_row_content_no_spaces\u00a0\u00bb equal_height=\u00a0\u00bbyes\u00a0\u00bb content_placement=\u00a0\u00bbmiddle\u00a0\u00bb][vc_column][vc_row_inner equal_height=\u00a0\u00bbyes\u00a0\u00bb content_placement=\u00a0\u00bbmiddle\u00a0\u00bb el_class=\u00a0\u00bbcoloana-2&Prime;][vc_column_inner el_class=\u00a0\u00bbcoloana-2&Prime; width=\u00a0\u00bb1\/3&Prime;][\/vc_column_inner][vc_column_inner width=\u00a0\u00bb1\/3&Prime;][vc_single_image image=\u00a0\u00bb20&Prime; 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\/>\n<\/div>\n<p style=\"text-align:center;\">VILLE <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text8\"><input type=\"text\" name=\"text8\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Ville\" \/><\/span> DATE <span class=\"wpcf7-form-control-wrap date-2\"><input type=\"date\" name=\"date-2\" value=\"\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-date\" id=\"MydatePicker3\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Data\" \/><\/span><\/p>\n<div class=\"vc_row wpb_row vc_inner vc_row-fluid vc_row-o-equal-height vc_row-o-content-top vc_row-flex\">\n<p style=\"text-align:justify;padding-top:23px;margin: 0 auto;padding-bottom: 31px;\">NOM ET PR\u00c9NOM <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text1\"><input type=\"text\" name=\"text1\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"NOM ET PR\u00c9NOM\" \/><\/span>, DOMICILE ACTUEL <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text5\"><input type=\"text\" name=\"text5\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"VILLE\" \/><\/span>, Date de naissance <span class=\"wpcf7-form-control-wrap date-1\"><input type=\"date\" name=\"date-1\" value=\"\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-date\" aria-invalid=\"false\" \/><\/span>, T\u00e9l\u00e9phone <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text50\"><input type=\"text\" name=\"text50\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"T\u00e9l\u00e9phone\" \/><\/span>, Email <span class=\"wpcf7-form-control-wrap your-email\"><input type=\"email\" name=\"your-email\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-email wpcf7-validates-as-email\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Email\" \/><\/span>. Indiquez une personne de contact en cas d'urgence (par exemple : famille, amie) : NOM ET PR\u00c9NOM <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text7\"><input type=\"text\" name=\"text7\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"NOM ET PR\u00c9NOM\" \/><\/span>, T\u00e9l\u00e9phone <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text60\"><input type=\"text\" name=\"text60\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"T\u00e9l\u00e9phone\" \/><\/span>.<\/p>\n<div class=\"coloana-2 wpb_column vc_column_container vc_col-sm-6\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"font-weight:600\">Je demande les proc\u00e9dures suivantes :<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox20\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"augmentation des l\u00e8vres\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">augmentation des l\u00e8vres<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"m\u00e9soth\u00e9rapie\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">m\u00e9soth\u00e9rapie<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"peeling\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">peeling<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"remplissage des cernes\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">remplissage des cernes<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"comblement des rides\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">comblement des rides<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>  <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Au cours des six derniers mois, avez-vous eu :<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox12\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox12[]\" value=\"extractions dentaires\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">extractions dentaires<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox12[]\" value=\"interventions chirurgicales\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">interventions chirurgicales<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox12[]\" value=\"anesth\u00e9sies\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">anesth\u00e9sies<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox12[]\" value=\"je n\u2019en ai pas eu\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">je n\u2019en ai pas eu<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Avez-vous eu :<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox13\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"allergies\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">allergies<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"herp\u00e8s\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">herp\u00e8s<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"acn\u00e9\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">acn\u00e9<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"autres affections cutan\u00e9es\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">autres affections cutan\u00e9es<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"je n\u2019en ai pas eu\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">je n\u2019en ai pas eu<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><\/p>\n<div data-id=\"group5\" data-orig_data_id=\"group5\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap aiavutvreodata\"><textarea name=\"aiavutvreodata\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(pr\u00e9cisez lesquelles)<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>  <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Souffrez-vous de :<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox17\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox17[]\" value=\"diab\u00e8te\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">diab\u00e8te<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox17[]\" value=\"maladies cardiovasculaires\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">maladies cardiovasculaires<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox17[]\" value=\"quelque chose d\u2019autre\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">quelque chose d\u2019autre<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox17[]\" value=\"je n\u2019en souffre pas\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">je n\u2019en souffre pas<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><\/p>\n<div data-id=\"group8\" data-orig_data_id=\"group8\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap suferide\"><textarea name=\"suferide\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(pr\u00e9cisez quoi)<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">\u00cates-vous dains l'une des situations ci-dessous :<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox14\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"vous \u00eates enceinte\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">vous \u00eates enceinte<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"vous allaitez\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">vous allaitez<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"vous \u00eates pendant la menstruation\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">vous \u00eates pendant la menstruation<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"vous avez r\u00e9cemment utilis\u00e9 des substances narcotiques \/ stup\u00e9fiants\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">vous avez r\u00e9cemment utilis\u00e9 des substances narcotiques \/ stup\u00e9fiants<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"je ne suis pas dans les situations ci-dessus\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">je ne suis pas dans les situations ci-dessus<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">\u00cates-vous allergique \u00e0 certaines substances ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox15\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox15\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox15\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span> <\/p>\n<div data-id=\"group6\" data-orig_data_id=\"group6\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap alergicasubstante\"><textarea name=\"alergicasubstante\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(auxquelles)<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>     <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Avez-vous des maladies de la peau ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox16\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox16\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox16\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span> <\/p>\n<div data-id=\"group7\" data-orig_data_id=\"group7\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap bolialepielii\"><textarea name=\"bolialepielii\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(lesquelles ?)<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>  <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">\u00cates-vous actuellement sous traitement avec les types de m\u00e9dicaments suivants : <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox18\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"antibiotiques\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">antibiotiques<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"anticoagulants (warfarine, h\u00e9parine, etc.)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">anticoagulants (warfarine, h\u00e9parine, etc.)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"anti-inflammatoires (aspirine, Nurofen, Ketonal, etc.)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">anti-inflammatoires (aspirine, Nurofen, Ketonal, etc.)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"cortisone\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">cortisone<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"je ne suis sous aucun traitement\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">je ne suis sous aucun traitement<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"autres\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">autres<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><\/p>\n<div data-id=\"group9\" data-orig_data_id=\"group9\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap tratamentmed\"><textarea name=\"tratamentmed\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(sp\u00e9cifiez ce que vous utilisez)<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-6\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"font-weight:600\">Avez-vous jamais re\u00e7u une injection d'acide hyaluronique ? <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox11\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox11\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox11\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<span data-id=\"group3\" data-orig_data_id=\"group3\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap candteaiinjectat\"><textarea name=\"candteaiinjectat\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(pr\u00e9cisez la derni\u00e8re fois quand c\u2019est pass\u00e9)<\/textarea><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">O\u00f9 avez-vous entendu parler de Legacy Med pour la premi\u00e8re fois ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox10\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"d\u2019une amie qui a \u00e9t\u00e9 votre patiente\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">d\u2019une amie qui a \u00e9t\u00e9 votre patiente<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"sur Facebook\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">sur Facebook<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"sur Instagram\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">sur Instagram<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"j\u2019ai vu des publications de c\u00e9l\u00e9brit\u00e9s sur les r\u00e9seaux sociaux\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">j\u2019ai vu des publications de c\u00e9l\u00e9brit\u00e9s sur les r\u00e9seaux sociaux<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"j&#039;ai vu \u00e0 la t\u00e9l\u00e9\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">j&#039;ai vu \u00e0 la t\u00e9l\u00e9<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"j\u2019ai recherch\u00e9 sur Google\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">j\u2019ai recherch\u00e9 sur Google<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"d\u2019une autre fa\u00e7on\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">d\u2019une autre fa\u00e7on<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<span data-id=\"group1\" data-orig_data_id=\"group1\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap altfel\"><textarea name=\"altfel\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">D\u00e9tail<\/textarea><\/span><\/span><br \/>\n<br> <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Souffrez-vous de maladies auto-immunes ou d'une maladie qui affecte le syst\u00e8me immunitaire ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox9\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox9\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox9\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<span data-id=\"group2\" data-orig_data_id=\"group2\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap boliautoimune\"><textarea name=\"boliautoimune\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(lesquelles ?)<\/textarea><\/span><\/span><br \/>\n<br> <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Vous meurtrissez-vous facilement ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox8\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox8\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox8\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">\u00cates-vous fumeur \/ fumeuse ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox7\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox7\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox7\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Souffrez-vous de rhumatisme articulaire aigu ou avez-vous eu des maux de gorge r\u00e9currents ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox6\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox6\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox6\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>  <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Souffrez-vous d'\u00e9pilepsie ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox5\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox5\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox5\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Avez-vous tendance \u00e0 d\u00e9velopper des cicatrices hypertrophiques (ch\u00e9lo\u00efdes) ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox4\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox4\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox4\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">\u00cates-vous infect\u00e9 par le VIH, l'h\u00e9patite B ou C ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox3\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox3\" value=\"Non\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Non<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox3\" value=\"Oui\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Oui<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br> <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Saviez-vous qu\u2019\u00e0 Legacy Med vous pouvez \u00e9galement r\u00e9aliser des interventions chirurgicales (augmentation mammaire et fessi\u00e8re PAR INJECTION, implant mammaire, liposuccions, bl\u00e9pharoplastie, rhinoplastie, etc.) ?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox2\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox2\" value=\"je ne le savais pas\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">je ne le savais pas<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox2\" value=\"je le savais\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">je le savais<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox2\" value=\"j&#039;ai \u00e9t\u00e9 votre patiente en chirurgie\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">j&#039;ai \u00e9t\u00e9 votre patiente en chirurgie<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox2\" value=\"une de mes amies a \u00e9t\u00e9 votre patiente en chirurgie\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">une de mes amies a \u00e9t\u00e9 votre patiente en chirurgie<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span>\n<\/p><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<p><br><br \/>\n<br> <\/p>\n<p style=\"font-size: 14px;\">PPar la pr\u00e9sente, je donne mon accord pour l'administration de tout type d'anesth\u00e9sique jug\u00e9 n\u00e9cessaire et je suis conscient(e) que toutes les formes d'anesth\u00e9sie comportent des risques. J'autorise le m\u00e9decin choisi \u00e0 effectuer ce qu'il juge n\u00e9cessaire dans les situations qui peuvent survenir, y compris l'utilisation de hyaluronidase pour faire dissoudre l'acide hyaluronique o\u00f9 il le juge appropri\u00e9, compte tenu de ses connaissances m\u00e9dicales et de son jugement professionnel<\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"font-size: 14px;\">Je confirme que j'ai eu le temps de r\u00e9fl\u00e9chir avant de me d\u00e9cider. Je consente de mani\u00e8re libre et volontaire pour la proc\u00e9dure d'injection. J'ai pris connaissance du fait que l'injection peut avoir un certain nombre de risques et d'effets post-intervention, certains in\u00e9vitables (r\u00e9actions allergiques \/ toxiques aux m\u00e9dicaments et aux anesth\u00e9siques, h\u00e9matomes, ecchymoses, \u0153d\u00e8mes \/ meurtrissures ou inflammations ; j'ai \u00e9t\u00e9 \u00e9galement inform\u00e9e que les risques majeurs extr\u00eames peuvent \u00eatre la c\u00e9cit\u00e9 et m\u00eame la mort). Je d\u00e9clare avoir connaissance de ces risques et je les accepte sans demander ult\u00e9rieurement de dommages mat\u00e9riels ou moraux au m\u00e9decin ou \u00e0 la clinique, ou \u00e0 la direction \u00e0 titre individuel. J'ai pris connaissance du fait que je recevrai un document avec les Instructions post-injection que je devrai suivre exactement apr\u00e8s avoir subi la proc\u00e9dure. Tout \u00e9cart par rapport aux instructions post-injection, en tout ou en partie, peut affecter le r\u00e9sultat final de la proc\u00e9dure ou entra\u00eener des complications m\u00e9dicales.<\/p>\n<p><br>  <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">J'accepte d'\u00eatre photographi\u00e9(e) ou film\u00e9(e) avant, pendant ou apr\u00e8s l'intervention aux fins de :<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox1\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox1[]\" value=\"pr\u00e9sentation \/ recherche m\u00e9dicale pour suivre l&#039;\u00e9volution de mon r\u00e9sultat, mais je souhaiterais que mon identit\u00e9 ne soit pas pr\u00e9cis\u00e9e ;\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">pr\u00e9sentation \/ recherche m\u00e9dicale pour suivre l&#039;\u00e9volution de mon r\u00e9sultat, mais je souhaiterais que mon identit\u00e9 ne soit pas pr\u00e9cis\u00e9e ;<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox1[]\" value=\"affichage \/ publication des photographies sur les pages et dans les supports de pr\u00e9sentation de la clinique, gratuitement, c\u00e9dant les droits d&#039;image \u00e0 la Clinique LEGACY MED.\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">affichage \/ publication des photographies sur les pages et dans les supports de pr\u00e9sentation de la clinique, gratuitement, c\u00e9dant les droits d&#039;image \u00e0 la Clinique LEGACY MED.<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p>Je comprends et accepte qu'aucune garantie ne peut m'\u00eatre offerte concernant le r\u00e9sultat esth\u00e9tique de la proc\u00e9dure. J'avoue que mon m\u00e9decin m'a expliqu\u00e9 qu'il peut y avoir plusieurs facteurs qui affectent le r\u00e9sultat de l'intervention demand\u00e9e et r\u00e9alis\u00e9e, donc, si je ne suis pas satisfaite du r\u00e9sultat, je m'engage \u00e0 proc\u00e9der comme suit :<\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li>Je contacte le personnel de la Clinique par t\u00e9l\u00e9phone au +40799966698 et je prends rendez-vous avec le m\u00e9decin qui m'a inject\u00e9 ;<\/li>\n<li>Je contacte par email la direction de la Clinique \u00e0 l\u2019adresse contact@legacy-med.ro pour pr\u00e9senter mon m\u00e9contentement et le cas et demander une solution optimale.<\/li>\n<li>Je m'engage \u00e0 ne pas endommager l'image des m\u00e9decins, de la clinique ou du personnel employ\u00e9 de LEGACY MED par le biais de publications publiques sur Facebook, de critiques n\u00e9gatives ou par d'autres canaux de communication (t\u00e9l\u00e9vision, presse \u00e9crite ou en ligne, etc.), en exposant des photographies \/ vid\u00e9os ou appr\u00e9ciations de la situation sous quelque forme que ce soit (descriptive, calomnie, diffamation), au cas contraire J'ACCEPTE de supporter les cons\u00e9quences juridiques pour dommages \u00e0 l'image de la marque LEGACY MED, que nous, les parties, quantifions d'avance \u00e0 100 000 euro. <\/li>\n<li>Afin de r\u00e9soudre toute insatisfaction li\u00e9e \u00e0 l'intervention, la direction de LEGACY MED se montre pr\u00eate \u00e0 trouver des solutions \u00e0 toute situation qui peut survenir, y compris la m\u00e9diation des parties.<\/li>\n<\/ul>\n<p><br><br \/>\n<br><\/p>\n<p>JE PR\u00c9CISE QUE J'AI PRIS CONNAISSANCE DE LA POLITIQUE DE RETOUCHES DE LA CLINIQUE LEGACY MED, d\u00e9taill\u00e9e ci-dessous :<\/p>\n<p>Si je m'inqui\u00e8te suite \u00e0 la proc\u00e9dure, comment dois-je proc\u00e9der ?<\/p>\n<p>Vous prendrez rendez-vous pour une consultation post-op\u00e9ratoire et s'il s'av\u00e8re qu'une s\u00e9ance de retouche est n\u00e9cessaire, une nouvelle injection ne pourra \u00eatre effectu\u00e9e qu'apr\u00e8s 7 \u00e0 10 jours, selon la proc\u00e9dure et les recommandations du m\u00e9decin.<\/p>\n<p><br><br \/>\n<br><\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">Quelles sont les conditions pour proposer une Retouche GRATUITE, selon la proc\u00e9dure ?<\/p>\n<p><br><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">AUGMENTATION DES L\u00c8VRES<\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">en cas d'injection des l\u00e8vres, si elles pr\u00e9sentent des bosses ou des asym\u00e9tries ; dans le cas des bosses, les l\u00e8vres sont d'abord mass\u00e9es fortement par le m\u00e9decin et, si n\u00e9cessaire, dissoutes par injection de hyaluronidase (substance qui fait dissoudre seulement l'acide hyaluronique) ; en cas d'asym\u00e9tries, le m\u00e9decin peut compl\u00e9ter avec de l'acide hyaluronique dans la zone qui pr\u00e9sente une asym\u00e9trie, mais pas plus de 0,5 ml ;<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">si le patient demande la dissolution compl\u00e8te des l\u00e8vres \u00e9tant insatisfait du r\u00e9sultat, le co\u00fbt de cette intervention sera \u00e0 la charge de la clinique ;<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">apr\u00e8s la dissolution, le patient a le droit de demander une nouvelle r\u00e9injection gratuite, mais il n\u2019est pas possible d\u2019injecter une quantit\u00e9 plus grande que celle initialement inject\u00e9e dans notre Clinique, lors de la derni\u00e8re proc\u00e9dure d\u2019augmentation pay\u00e9e par la patiente.<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">si, \u00e0 titre exceptionnel, le patient est insatisfait apr\u00e8s cette seconde r\u00e9injection, il peut demander la dissolution de l'acide inject\u00e9 et le remboursement de l'argent pay\u00e9 pour la proc\u00e9dure.<\/li>\n<\/ul>\n<p><br><br \/>\n<br>  <\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">PROC\u00c9DURES PAR BOTOXE<\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">en cas d\u2019\u00e9limination des rides avec du botox, le patient doit savoir que toutes les rides ne sont pas compl\u00e8tement \u00e9limin\u00e9es, mais en injectant de la toxine botulique, les rides sont r\u00e9duites de mani\u00e8re correspondante ; si l'injection du botox n\u2019a produit aucune am\u00e9lioration, le patient peut demander un nouvel suppl\u00e9ment, gratuit. En cas de demande de retouche, le patient fera obligatoirement un enregistrement avec le mim\u00e9tisme des 3 expressions : \u00e9merveillement, renfrognement et large sourire.<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Il est aussi possible de demander le suppl\u00e9ment de botox en cas de sourire gommeux, d'hyperhidrose, etc<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Si la demande de compl\u00e9ter le botox est faite plus de 30 jours apr\u00e8s la proc\u00e9dure, elle ne peut \u00eatre effectu\u00e9e que moyennant paiement.<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Le suppl\u00e9ment gratuit de botox ne sera fait que dans la zone initialement inject\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n<p><br>    <\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">REMPLIR LES CERNES<\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">Dans le cas de la proc\u00e9dure de remplissage des cernes, un suppl\u00e9ment peut \u00eatre demand\u00e9 gratuitement, en respectant le d\u00e9lai de 30 jours mentionn\u00e9 ci-dessus ;<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Lors du suppl\u00e9ment gratuit, il n\u2019est pas possible d\u2019utiliser une quantit\u00e9 sup\u00e9rieure \u00e0 la moiti\u00e9 de celle initialement pay\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n<p><br>    <\/p>\n<p style=\"font-size:16px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">RECONTURATION MANDIBULAIRE, RHINOCORECTION, AUGMENTATION DES POMMETTES, G\u00c9OM\u00c9TRIE FACIALE<\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">Dans le cas des proc\u00e9dures d\u2019augmentation, la retouche gratuite ne peut \u00eatre propos\u00e9e qu'en cas d'asym\u00e9tries visibles, et pas en cas d\u2019augmentation insuffisante ; le but de la retouche est d'\u00e9liminer d'\u00e9ventuelles asym\u00e9tries ;<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Si le patient souhaite une augmentation plus accentu\u00e9e, celle-ci peut \u00eatre obtenue par un suppl\u00e9ment moyennant paiement.<\/li>\n<\/ul>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">PROC\u00c9DURES AVEC DES FILS<\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">Dans le cas des proc\u00e9dures avec des fils, le patient peut signaler d'\u00e9ventuelles asym\u00e9tries seulement 6-8 semaines apr\u00e8s la proc\u00e9dure ;<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">La retouche gratuite peut impliquer de masser la zone pour un bon placement et de restaurer la sym\u00e9trie ou de compl\u00e9ter avec des fils pour \u00e9quilibrer la zone du visage en question ;<\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">En cas de retouche, il n\u2019est pas possible d\u2019utiliser plus d'un quart des fils pay\u00e9s lors de la proc\u00e9dure pr\u00e9c\u00e9dente.<\/li>\n<\/ul>\n<p><br>   <\/p>\n<p>Quand ne puis-je pas b\u00e9n\u00e9ficier d\u2019une retouche gratuite ?<\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: upper-latin;\">\n<p style=\"font-size: 14px;\">Il n'y a pas de retouche gratuite dans le cas des proc\u00e9dures suivantes :<\/p>\n<p style=\"font-size: 14px;\">- d\u00e9pigmentation des cernes (o\u00f9 un minimum de 4 s\u00e9ances est requis avant d'\u00e9valuer le r\u00e9sultat) ;<\/p>\n<p style=\"font-size: 14px;\">- lipolyses, m\u00e9soth\u00e9rapies et d\u2019autres th\u00e9rapies faciales (proc\u00e9dures r\u00e9p\u00e9titives qui doivent \u00eatre effectu\u00e9es \u00e0 certains intervalles, avec certaines fr\u00e9quences) ;<\/p>\n<\/li>\n<li style=\"list-style: upper-latin;\">Si notre clinique a obtenu la confirmation de la satisfaction du patient suite \u00e0 la proc\u00e9dure (7-14 jours), la demande de retouche gratuite deviendra inactive ;<\/li>\n<li style=\"list-style: upper-latin;\">Si dans les 30 jours suivant la proc\u00e9dure, je n'ai pas signal\u00e9 \u00e0 la Clinique mon m\u00e9contentement concernant le r\u00e9sultat obtenu, je ne peux pas demander une retouche gratuite. Je peux toutefois programmer une nouvelle proc\u00e9dure, que je serai oblig\u00e9 de payer.<\/li>\n<\/ul>\n<p><br>  <\/p>\n<p>Concernant les INSTRUCTIONS POST-INJECTION, j'ai d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 inform\u00e9(e) concernant les informations suivantes, mais ces informations me seront aussi d\u00e9taill\u00e9es par le m\u00e9decin au cabinet, en fonction des proc\u00e9dures que je vais effectuer :<\/p>\n<p><br><\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">J\u2019\u00e9viterai de toucher la zone inject\u00e9e avec la main sans une hygi\u00e8ne ad\u00e9quate ;<\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">J\u2019\u00e9viterai de m\u2019exposer \u00e0 des temp\u00e9ratures extr\u00eames (sauna, solarium, plage, douches chaudes ou froides) pendant au moins une semaine ;<\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">Je consommerai de l'eau imm\u00e9diatement apr\u00e8s l'injection et dans les 14 prochains jours (minimum 2 litres d'eau par jour) ;<\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">Je ne consommerai pas d'alcool ou d'autres substances nocives pendant au moins 24 heures apr\u00e8s l'injection ;<\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">Je dormirai avec le visage tourn\u00e9 vers le plafond pendant au moins 4 nuits apr\u00e8s l'injection ;<\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">J'\u00e9viterai la pression sur la zone inject\u00e9e pendant au moins 7-10 jours<\/li>\n<\/ul>\n<p><br><br \/>\n<br> <\/p>\n<p>Je m'assurerai qu'\u00e0 la sortie du cabinet je re\u00e7ois toutes les r\u00e9ponses et je m'engage \u00e0 r\u00e9cup\u00e9rer \u00e0 la R\u00e9ception le document d'Instructions post-injection sp\u00e9cifique aux proc\u00e9dures effectu\u00e9es. Je demande \u00e9galement qu'elles me soient envoy\u00e9es sur WhatsApp au num\u00e9ro <span class=\"wpcf7-form-control-wrap tel3\"><input type=\"tel\" name=\"tel3\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-tel wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-tel\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"(\u00e0 remplir)\" \/><\/span>.<\/p>\n<p><br>  <\/p>\n<div class=\"vc_row wpb_row vc_inner vc_row-fluid vc_row-o-equal-height vc_row-o-content-top vc_row-flex\" style=\"margin-bottom: -50px;\">\n<div class=\"coloana-2 wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">NOM ET PR\u00c9NOM <br> (remplissez)<\/p>\n<p style=\"text-align:center\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap numeformular\"><input type=\"text\" name=\"numeformular\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"NOM ET PR\u00c9NOM\" \/><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">Data acceptare <br>(automatiquement, du syst\u00e8me)<\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"text-align:center\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap dataformular\"><input type=\"date\" name=\"dataformular\" value=\"\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-date required\" id=\"MydatePicker1\" aria-invalid=\"false\" \/><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">Signature<\/p>\n<div class=\"wpcf7-form-control-signature-global-wrap\" data-field-id=\"signature1\">\n\t\t\t\t<div class=\"wpcf7-form-control-signature-wrap\" style=\"width:250px;height:250px;\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"wpcf7-form-control-signature-body\">\n\t\t\t\t\t\t<canvas id=\"wpcf7_signature1_signature\" class=\"signature1\"><\/canvas>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"wpcf7-form-control-clear-wrap\">\n\t\t\t\t\t<input id=\"wpcf7_signature1_clear\" type=\"button\" value=\"Clear\"\/>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t<span class=\"wpcf7-form-control-wrap wpcf7-form-control-signature-input-wrap signature1\">\n\t\t\t\t<input type=\"hidden\" name=\"signature1\" value=\"\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" id=\"wpcf7_input_signature1\"\/><input type=\"hidden\" name=\"signature1-attachment\" value=\"\" id=\"wpcf7_input_signature1_attachment\"\/><input type=\"hidden\" name=\"signature1-inline\" value=\"\" id=\"wpcf7_input_signature1_inline\"\/>\n\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\n<\/p><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<p style=\"text-align:center;font-size:18px;padding-left:10px;width: max-content;border-radius: 99px;color: #000;padding-right: 10px;margin-top: 20px;margin-bottom: 20px;\">Merci d'avoir choisi la Clinique Legacy Med ! <\/p>\n<p style=\"text-align:center;font-size:18px;padding-left:10px;width: max-content;border-radius: 99px;color: #000;padding-right: 10px;\">Telefon : <a href=\"tel:+40799966698\">+40 799 966 698<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align:center;font-size:18px;padding-left:10px;width: max-content;border-radius: 99px;color: #000;padding-right: 10px;\">Email : <a href=\"mailto:contact@legacy-med.ro\">contact@legacy-med.ro<\/a><\/p>\n<h3 style=\"text-align:center;font-size:23px;background:#c68348;padding-left:10px;margin: 0 auto;border-radius: 99px;color: #fff;padding-right: 10px;margin-top: 20px;margin-bottom: 20px;\">CONSENTEMENT DU GDPR CF REG 679\/2016 UE<\/h3>\n<p>Conform\u00e9ment aux dispositions du r\u00e8glement europ\u00e9en 679\/2016 relatif \u00e0 la protection des personnes physiques \u00e0 l'\u00e9gard du traitement des \u0153ufs personnels et \u00e0 la libre circulation de ces \u0153ufs, ainsi qu'en vertu des dispositions du droit interne avec toutes modifications et compl\u00e9ments ult\u00e9rieurs, les parties conviennent de conclure cet accord.\n<p>\n<br> <\/p>\n<p>CONDITIONS : Aux fins du pr\u00e9sent Accord, les termes et expressions ci-dessous ont les significations suivantes : <\/p>\n<p>DONN\u00c9ES PERSONNELLES : toute information qui fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une personne physique identifi\u00e9e ou identifiable.<br \/>\nTRAITEMENT : toute op\u00e9ration qui comprend la collecte, l'enregistrement, l'organisation, la structuration, le stockage, l'adaptation ou la modification, l'extraction, la consultation, l'utilisation, la divulgation par transmission, la diffusion ou la fourniture de toute autre mani\u00e8re, l'alignement ou la combinaison, la restriction, la suppression ou la destruction de donn\u00e9es personnel. <\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p>Conform\u00e9ment au R\u00c8GLEMENT no. 679 du 27 avril 2016 relative \u00e0 la protection des personnes physiques \u00e0 l'\u00e9gard du traitement des donn\u00e9es \u00e0 caract\u00e8re personnel et \u00e0 la libre circulation de ces donn\u00e9es et abrogeant la directive 95\/46\/CE (R\u00e8glement g\u00e9n\u00e9ral sur la protection des donn\u00e9es), Legacy Med SRL a l'obligation d'administrer en toute s\u00e9curit\u00e9 et pour les finalit\u00e9s sp\u00e9cifi\u00e9es, les donn\u00e9es personnelles fournies par le PATIENT le concernant lui-m\u00eame, un membre de sa famille ou une autre personne, un patient, de la Clinique. Le r\u00f4le de cet accord est d'expliquer comment les donn\u00e9es personnelles du PATIENT sont trait\u00e9es, la finalit\u00e9 pour laquelle elles sont utilis\u00e9es et les droits qui vous sont conf\u00e9r\u00e9s par la loi. <\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p>OBJECTIF DU TRAITEMENT Les donn\u00e9es personnelles sont conformes aux dispositions l\u00e9gales applicables en vigueur et comprennent les documents d'identification de la personne, le diagnostic et la compl\u00e9tion des ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux du patient, les \u00e9ventuelles r\u00e9f\u00e9rences m\u00e9dicales ult\u00e9rieures, les rapports statistiques, signal\u00e9s au m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent, les organismes habilit\u00e9s par la loi dans ce sens ou l'am\u00e9lioration permanente de la qualit\u00e9 des services offerts. <\/p>\n<p> <br> <\/p>\n<p>Afin de fournir des services m\u00e9dicaux sp\u00e9cialis\u00e9s, d'effectuer les interventions n\u00e9cessaires selon le diagnostic et le plan de traitement ou de r\u00e9adaptation approuv\u00e9, vos donn\u00e9es personnelles peuvent \u00eatre transmises \u00e0 des m\u00e9decins collaborateurs externes, des laboratoires d'analyses m\u00e9dicales collaborateurs, des proth\u00e9sistes dentaires, des autorit\u00e9s publiques ou d'autres personnes comp\u00e9tentes. . par la loi de demander ces donn\u00e9es, mais en veillant toujours \u00e0 \u00e9tablir des garanties ad\u00e9quates pour la protection de vos donn\u00e9es (bas\u00e9es sur des clauses contractuelles types, etc.). <\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p>Les donn\u00e9es personnelles fournies par le PATIENT sont n\u00e9cessaires \u00e0 l'enregistrement et au traitement des informations relatives \u00e0 l'historique et au diagnostic que vous avez demand\u00e9s. Votre refus peut d\u00e9terminer l'impossibilit\u00e9 de l'orientation m\u00e9dicale de l'enqu\u00eate que vous souhaitez effectuer, implicitement une non-indication du rendez-vous et peut entra\u00eener le refus d'accomplir l'acte m\u00e9dical. si vous avez donn\u00e9 votre accord pour que vos donn\u00e9es de sant\u00e9 soient communiqu\u00e9es \u00e0 d'autres personnes (par exemple des proches), l'op\u00e9rateur communiquera ces donn\u00e9es selon vos instructions. <\/p>\n<p><br>    <\/p>\n<p>La base l\u00e9gale pour la collecte et le traitement des donn\u00e9es demand\u00e9es pour la finalit\u00e9 mentionn\u00e9e ci-dessus est : <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">votre consentement expr\u00e8s au traitement des donn\u00e9es personnelles ; <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">consentement \u00e9clair\u00e9 auquel vous \u00eates partie ; <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">une obligation l\u00e9gale d\u00e9coulant de la relation juridique entre vous et la clinique. Nous avons l'obligation de vous informer en temps r\u00e9el si nous effectuerons un quelconque transfert de donn\u00e9es personnelles dans un pays de l'Union europ\u00e9enne ou en dehors de l'Espace \u00e9conomique europ\u00e9en. Les donn\u00e9es personnelles seront conserv\u00e9es aussi longtemps que n\u00e9cessaire \u00e0 la r\u00e9alisation de la finalit\u00e9 mentionn\u00e9e ci-dessus ou dans l'exercice d'un int\u00e9r\u00eat public, dans un d\u00e9lai pr\u00e9vu par les dispositions l\u00e9gales et conform\u00e9ment aux dispositions du RGPD (R\u00e8glement). <\/li>\n<\/ul>\n<p><br><br \/>\n<br>    <\/p>\n<p> Vous b\u00e9n\u00e9ficiez de l'un des droits suivants sur la base des conditions sp\u00e9cifi\u00e9es par le GDPR (R\u00e8glement sur la protection des donn\u00e9es au niveau europ\u00e9en 679\/2016*), \u00e0 savoir : <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">acc\u00e8s aux donn\u00e9es personnelles ; <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">le droit de demander la rectification ou la mise \u00e0 jour lorsque les donn\u00e9es sont inexactes ou incompl\u00e8tes ; <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">le droit de demander la limitation du traitement dans certaines circonstances (par exemple lorsque vous contestez l'exactitude des donn\u00e9es - pour la p\u00e9riode qui nous permettrait de v\u00e9rifier l'exactitude de ces donn\u00e9es) ; <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">le droit de retirer votre consentement, \u00e0 tout moment, pour le traitement des donn\u00e9es personnelles, auquel vous avez pr\u00e9alablement consenti ; <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">le droit \u00e0 l'oubli, dans le sens d'adresser une demande \u00e0 LEGACY MED SRL pour la suppression des enregistrements de donn\u00e9es personnelles de notre base de donn\u00e9es ; <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">le droit d'\u00eatre averti par l'op\u00e9rateur en cas de violation de la s\u00e9curit\u00e9 des donn\u00e9es. <br> <\/li>\n<\/ul>\n<p><br>   <\/p>\n<p>Pour l'exercice de ces droits, ainsi que pour toute question suppl\u00e9mentaire concernant cette notification ou en relation avec l'utilisation par Legacy Med SRL des donn\u00e9es personnelles, veuillez nous contacter en choisissant l'un des modes de communication d\u00e9crits ci-dessous. <\/p>\n<p><br><br \/>\n<br> <\/p>\n<p>Vous pouvez nous contacter : <\/p>\n<p>- Par courriel \u00e0 : <a href=\"mailto:contact@legacy-med.ro\">contact@legacy-med.ro<\/a> ou Personnel par une demande introduite - au si\u00e8ge de Legacy Med SRL, Gheorghe Bratianu 8, secteur 1, Bucarest. <\/p>\n<p>J'ai pris connaissance du contenu de cet accord \u00e0 ce jour, je l'ai compris et j'exprime express\u00e9ment et sans \u00e9quivoque mon consentement concernant la collecte et le traitement de mes donn\u00e9es personnelles par la clinique LEGACY MED SRL et ses m\u00e9decins collaborateurs. <\/p>\n<p>J'ai lu ce consentement, je comprends, j'accepte et je suis d'accord express\u00e9ment et sans \u00e9quivoque avec tout ce qui pr\u00e9c\u00e8de et, par cons\u00e9quent, je signe. <\/p>\n<div class=\"vc_row wpb_row vc_inner vc_row-fluid vc_row-o-equal-height vc_row-o-content-top vc_row-flex\">\n<div class=\"coloana-2 wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">NOM ET PR\u00c9NOM <br> (remplissez)<\/p>\n<p style=\"text-align:center\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap numegdpr\"><input type=\"text\" name=\"numegdpr\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"NOM ET PR\u00c9NOM\" \/><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">Date,<\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"text-align:center\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap datagdpr\"><input type=\"date\" name=\"datagdpr\" value=\"\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-date required\" id=\"MydatePicker2\" aria-invalid=\"false\" \/><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">Signature,<\/p>\n<div class=\"wpcf7-form-control-signature-global-wrap\" data-field-id=\"signature2\">\n\t\t\t\t<div class=\"wpcf7-form-control-signature-wrap\" style=\"width:250px;height:250px;\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"wpcf7-form-control-signature-body\">\n\t\t\t\t\t\t<canvas id=\"wpcf7_signature2_signature\" class=\"signature2\"><\/canvas>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"wpcf7-form-control-clear-wrap\">\n\t\t\t\t\t<input id=\"wpcf7_signature2_clear\" type=\"button\" value=\"Clear\"\/>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t<span class=\"wpcf7-form-control-wrap wpcf7-form-control-signature-input-wrap signature2\">\n\t\t\t\t<input type=\"hidden\" name=\"signature2\" value=\"\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" id=\"wpcf7_input_signature2\"\/><input type=\"hidden\" name=\"signature2-attachment\" value=\"\" id=\"wpcf7_input_signature2_attachment\"\/><input type=\"hidden\" name=\"signature2-inline\" value=\"\" id=\"wpcf7_input_signature2_inline\"\/>\n\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\n<\/p><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<p><input type=\"submit\" value=\"Soumettre le formulaire\" class=\"wpcf7-form-control has-spinner wpcf7-submit\" id=\"trimite\" \/><\/p>\n<p style=\"display: none !important;\"><label>&#916;<textarea name=\"_wpcf7_ak_hp_textarea\" cols=\"45\" rows=\"8\" maxlength=\"100\"><\/textarea><\/label><input type=\"hidden\" id=\"ak_js\" name=\"_wpcf7_ak_js\" value=\"111\"\/><script>document.getElementById( \"ak_js\" ).setAttribute( \"value\", ( new Date() ).getTime() );<\/script><\/p><div class=\"wpcf7-response-output\" 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