{"id":6,"date":"2021-09-28T09:53:14","date_gmt":"2021-09-28T07:53:14","guid":{"rendered":"https:\/\/formular.webteamconcept.ro\/?page_id=6"},"modified":"2022-06-02T06:55:14","modified_gmt":"2022-06-02T04:55:14","slug":"formular-consimtamant","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/formular.webteamconcept.ro\/de\/","title":{"rendered":"EINWILLIGUNGS FORMULAR"},"content":{"rendered":"[vc_row][vc_column][vc_column_text][\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row full_height=&#8220;yes&#8220; columns_placement=&#8220;top&#8220; equal_height=&#8220;yes&#8220; content_placement=&#8220;top&#8220;][vc_column][vc_row_inner equal_height=&#8220;yes&#8220; content_placement=&#8220;middle&#8220; el_class=&#8220;coloana-2&#8243;][vc_column_inner el_class=&#8220;coloana-2&#8243; width=&#8220;1\/3&#8243;][\/vc_column_inner][vc_column_inner width=&#8220;1\/3&#8243;][vc_single_image image=&#8220;20&#8243; img_size=&#8220;full&#8220; 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\/>\n<\/div>\n<p style=\"text-align:center;\">STADT <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text8\"><input type=\"text\" name=\"text8\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Oras\" \/><\/span> DATUM <span class=\"wpcf7-form-control-wrap date-2\"><input type=\"date\" name=\"date-2\" value=\"\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-date\" id=\"MydatePicker3\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Data\" \/><\/span><\/p>\n<p style=\"text-align:justify;padding-top:23px;margin: 0 auto;padding-bottom: 31px;\">VORNAME UND NACHNAME <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text1\"><input type=\"text\" name=\"text1\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"VORNAME UND NACHNAME\" \/><\/span>, PERS\u00d6NLICHE KENNZAHL <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text2\"><input type=\"text\" name=\"text2\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"PERS\u00d6NLICHE KENNZAHL\" \/><\/span>, SERE <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text3\"><input type=\"text\" name=\"text3\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"SERE\" \/><\/span>, NR <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text4\"><input type=\"text\" name=\"text4\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"NR\" \/><\/span>, AKTUELLE ADRESSE <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text5\"><input type=\"text\" name=\"text5\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"AKTUELLE ADRESSE\" \/><\/span>, Geburtsdatum <span class=\"wpcf7-form-control-wrap date-1\"><input type=\"date\" name=\"date-1\" value=\"\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-date\" aria-invalid=\"false\" \/><\/span>, Telefon <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text50\"><input type=\"text\" name=\"text50\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-validates-as-required\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Telefon\" \/><\/span>, Email <span class=\"wpcf7-form-control-wrap your-email\"><input type=\"email\" name=\"your-email\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-email wpcf7-validates-as-email\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Email\" \/><\/span>. Geben Sie eine Kontaktperson f\u00fcr Notf\u00e4lle an (z. B. Familie, Freunde): NAME UND VORNAME  <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text7\"><input type=\"text\" name=\"text7\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"NAME UND VORNAME\" \/><\/span>, Telefon <span class=\"wpcf7-form-control-wrap text60\"><input type=\"text\" name=\"text60\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Telefon\" \/><\/span>.<\/p>\n<div class=\"vc_row wpb_row vc_inner vc_row-fluid vc_row-o-equal-height vc_row-o-content-top vc_row-flex\">\n<div class=\"coloana-2 wpb_column vc_column_container vc_col-sm-6\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"font-weight:600\">Ich beantrage die folgenden Verfahren: <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox20\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Lippenvergr\u00f6\u00dferung mit Hyalurons\u00e4ure\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Lippenvergr\u00f6\u00dferung mit Hyalurons\u00e4ure<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Faltenentfernung mit Botox\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Faltenentfernung mit Botox<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Kopfhaut-Mesotherapie\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Kopfhaut-Mesotherapie<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Mesotherapie des Gesichts mit Vitaminen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Mesotherapie des Gesichts mit Vitaminen<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"PRP-Behandlung\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">PRP-Behandlung<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Chemisches Peeling\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Chemisches Peeling<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Reduzierung der Augenringe\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Reduzierung der Augenringe<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Nicht-chirurgische Nasennebenh\u00f6hlenverbesserung\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nicht-chirurgische Nasennebenh\u00f6hlenverbesserung<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Entfernung des Zahnfleischl\u00e4chelnd (Gummy Smile)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Entfernung des Zahnfleischl\u00e4chelnd (Gummy Smile)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Augenbrauenlifting\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Augenbrauenlifting<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Auff\u00fcllen der Nasenf\u00e4ltchen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Auff\u00fcllen der Nasenf\u00e4ltchen<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Katzenaugen mit Dr\u00e4hten\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Katzenaugen mit Dr\u00e4hten<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"Lipolyse (Wegschmelzen von Fett an bestimmten Stellen)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Lipolyse (Wegschmelzen von Fett an bestimmten Stellen)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"StopCell Cellulite-Behandlung\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">StopCell Cellulite-Behandlung<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"AH Schmelzen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">AH Schmelzen<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox20[]\" value=\"ANDERES VERFAHREN\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">ANDERES VERFAHREN<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><\/p>\n<div data-id=\"group4\" data-orig_data_id=\"group4\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap procedura\"><textarea name=\"procedura\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">Geben Sie an, welches andere Verfahren Sie w\u00fcnschen<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>  <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">In den letzten sechs Monaten hatten Sie:  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox12\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox12[]\" value=\"Zahnextraktionen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Zahnextraktionen<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox12[]\" value=\"Chirurgische Eingriffe\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Chirurgische Eingriffe<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox12[]\" value=\"An\u00e4sthesie\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">An\u00e4sthesie<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox12[]\" value=\"Keines der genannten Verfahren\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Keines der genannten Verfahren<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Hatten Sie jemals: <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox13\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"Allergien\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Allergien<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"Herpes\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Herpes<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"Akne\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Akne<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"Andere Hautkrankheiten (bitte angeben)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Andere Hautkrankheiten (bitte angeben)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox13[]\" value=\"Keines der genannten Verfahren\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Keines der genannten Verfahren<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><\/p>\n<div data-id=\"group5\" data-orig_data_id=\"group5\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap aiavutvreodata\"><textarea name=\"aiavutvreodata\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(bitte angeben welche)<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>  <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Leiden Sie unter:  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox17\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox17[]\" value=\"Diabetes\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Diabetes<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox17[]\" value=\"Herzerkrankungen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Herzerkrankungen<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox17[]\" value=\"Sonstiges (bitte angeben, was)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Sonstiges (bitte angeben, was)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox17[]\" value=\"Keines der genannten\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Keines der genannten<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><\/p>\n<div data-id=\"group8\" data-orig_data_id=\"group8\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap suferide\"><textarea name=\"suferide\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(spezifiziere was)<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Befinden Sie sich in einer der folgenden Situationen:<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox14\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"Sie sind schwanger\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Sie sind schwanger<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"Sie stillen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Sie stillen<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"Sie haben Ihre Periode\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Sie haben Ihre Periode<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"Sie haben vor Kurzem narkotische\/bet\u00e4ubende Substanzen konsumiert\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Sie haben vor Kurzem narkotische\/bet\u00e4ubende Substanzen konsumiert<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox14[]\" value=\"Ich befinde mich nicht in eine der oben genannten Situationen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ich befinde mich nicht in eine der oben genannten Situationen<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Wissen Sie, dass Sie gegen bestimmte Stoffe allergisch sind?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox15\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox15\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox15\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span> <\/p>\n<div data-id=\"group6\" data-orig_data_id=\"group6\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap alergicasubstante\"><textarea name=\"alergicasubstante\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">( Welche? )<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-6\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"font-weight:600\">Haben Sie Hautkrankheiten?  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox16\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox16\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox16\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span> <\/p>\n<div data-id=\"group7\" data-orig_data_id=\"group7\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap bolialepielii\"><textarea name=\"bolialepielii\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">( Welche? )<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br>  <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Werden Sie derzeit mit den folgenden Medikamenten behandelt:<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox18\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"Antibiotika\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Antibiotika<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"Antikoagulanzien (Warfarin, Heparin usw.)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Antikoagulanzien (Warfarin, Heparin usw.)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"Entz\u00fcndungshemmende Mittel (Aspirin, Nurofen, Ketonal, usw.)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Entz\u00fcndungshemmende Mittel (Aspirin, Nurofen, Ketonal, usw.)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"Kortison\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Kortison<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"Sonstiges (geben Sie an, was Sie einnehmen)\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Sonstiges (geben Sie an, was Sie einnehmen)<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox18[]\" value=\"Ich bin nicht in Behandlung\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ich bin nicht in Behandlung<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><\/p>\n<div data-id=\"group9\" data-orig_data_id=\"group9\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap tratamentmed\"><textarea name=\"tratamentmed\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(geben Sie an, was Sie einnehmen)<\/textarea><\/span><\/div>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Wurde Ihnen schon einmal Hyalurons\u00e4ure injiziert?  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox11\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox11\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox11\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<span data-id=\"group3\" data-orig_data_id=\"group3\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap candteaiinjectat\"><textarea name=\"candteaiinjectat\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">(geben Sie an, wann dies zuletzt passiert ist)<\/textarea><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Wo haben Sie zum ersten Mal von Legacy Med geh\u00f6rt?  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox10\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"von einer Freundin, der bei Ihnen behandelt wurde\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">von einer Freundin, der bei Ihnen behandelt wurde<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"von Facebook\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">von Facebook<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"von Instagram\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">von Instagram<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"Ich habe Beitr\u00e4ge von Promis in den sozialen Medien gesehen:\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ich habe Beitr\u00e4ge von Promis in den sozialen Medien gesehen:<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"vom Fernsehen\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">vom Fernsehen<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"Ich habe gegoogelt\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ich habe gegoogelt<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox10\" value=\"Sonstiges\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Sonstiges<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<span data-id=\"group1\" data-orig_data_id=\"group1\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap altfel\"><textarea name=\"altfel\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">Detail<\/textarea><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Leiden Sie an einer Autoimmunerkrankung oder an einer Krankheit, die das Immunsystem beeintr\u00e4chtigt?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox9\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox9\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox9\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<span data-id=\"group2\" data-orig_data_id=\"group2\" data-clear_on_hide data-class=\"wpcf7cf_group\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap boliautoimune\"><textarea name=\"boliautoimune\" cols=\"40\" rows=\"10\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-textarea\" aria-invalid=\"false\">Ja ( Die ? )<\/textarea><\/span><\/span><br \/>\n<br> <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Bekommen Sie leicht blaue Flecken?  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox8\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox8\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox8\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Sind Sie Raucherin?  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox7\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox7\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox7\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Leiden Sie an akutem rheumatischem Fieber oder hatten Sie immer wieder Nackenschmerzen?<\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox6\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox6\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox6\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>  <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Wissen Sie, dass Sie Epilepsie haben?  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox5\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox5\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox5\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Neigen Sie zur Bildung hypertropher (keloider) Narben?  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox4\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox4\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox4\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Wissen Sie, dass Sie mit HIV, Hepatitis B oder C infiziert sind?  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox3\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox3\" value=\"Nein\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox3\" value=\"Ja\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br> <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Wussten Sie, dass Sie bei Legacy Med auch chirurgische Eingriffe durchf\u00fchren k\u00f6nnen (Brustimplantate, Fettabsaugung, Blepharoplastik, Rhinoplastik usw.)?  <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox2\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox wpcf7-exclusive-checkbox\" id=\"cumaiauzit\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox2\" value=\"Nein, das wusste ich nicht.\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Nein, das wusste ich nicht.<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox2\" value=\"Ja, ich wusste es\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ja, ich wusste es<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox2\" value=\"Ich war Ihre chirurgische Patientin fr\u00fcher\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ich war Ihre chirurgische Patientin fr\u00fcher<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox2\" value=\"Eine Freundin von mir war Ihre chirurgische Patientin\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Eine Freundin von mir war Ihre chirurgische Patientin<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span>\n<\/p><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<p><br><br \/>\n<br> <\/p>\n<p style=\"font-size: 14px;\">Ich erkl\u00e4re mich mit der Verabreichung jeder Art von An\u00e4sthesie einverstanden, die ich f\u00fcr notwendig erachte, und bin mir dar\u00fcber bewusst, dass alle Formen der An\u00e4sthesie mit Risiken verbunden sind. Ich erm\u00e4chtige den von mir gew\u00e4hlten Arzt, die von ihm als notwendig erachteten Ma\u00dfnahmen durchzuf\u00fchren, einschlie\u00dflich der Verwendung von Hyaluronidase zum Schmelzen von Hyalurons\u00e4ure, wenn er dies aufgrund seiner medizinischen Kenntnisse und seines fachlichen Urteils f\u00fcr angemessen h\u00e4lt.   <\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"font-size: 14px;\">Ich best\u00e4tige, dass ich vor der Entscheidung Zeit zum Nachdenken hatte. Ich erkl\u00e4re mich freiwillig mit der Injektion einverstanden. Ich bin mir bewusst, dass die Injektion mit einer Reihe von Risiken und Nachwirkungen verbunden sein kann, von denen einige unvermeidbar sind (allergische\/toxische Reaktionen auf Medikamente und Bet\u00e4ubungsmittel, H\u00e4matome, Bluterg\u00fcsse, \u00d6deme\/Wunden oder Schwellungen; ich bin auch dar\u00fcber informiert worden, dass die gr\u00f6\u00dften extremen Risiken Blindheit und sogar Tod sein k\u00f6nnen). Ich erkl\u00e4re, dass ich mir dieser Risiken bewusst bin und sie akzeptiere, ohne weitere Anspr\u00fcche auf materiellen oder moralischen Schadenersatz gegen\u00fcber dem Arzt, der Klinik oder dem Management als Einzelpersonen zu stellen. Mir ist bekannt, dass ich ein Dokument mit Anweisungen f\u00fcr die Zeit nach der Injektion erhalten werde, die ich nach dem Eingriff genau befolgen muss. Jede Abweichung von den Anweisungen nach der Injektion kann das Endergebnis des Verfahrens beeintr\u00e4chtigen oder zu medizinischen Komplikationen f\u00fchren.  <\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"font-weight:600\">Ich bin damit einverstanden, dass ich vor, w\u00e4hrend oder nach dem Eingriff fotografiert oder gefilmt werde, und zwar f\u00fcr folgende Zwecke: <\/p>\n<p><span class=\"wpcf7-form-control-wrap checkbox1\"><span class=\"wpcf7-form-control wpcf7-checkbox\"><span class=\"wpcf7-list-item first\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox1[]\" value=\"medizinische Pr\u00e4sentation\/Forschung, um das Ergebnis meiner Behandlung zu verfolgen, aber ich m\u00f6chte, dass meine Identit\u00e4t nicht bekannt gegeben wird\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">medizinische Pr\u00e4sentation\/Forschung, um das Ergebnis meiner Behandlung zu verfolgen, aber ich m\u00f6chte, dass meine Identit\u00e4t nicht bekannt gegeben wird<\/span><\/label><\/span><span class=\"wpcf7-list-item last\"><label><input type=\"checkbox\" name=\"checkbox1[]\" value=\"Ver\u00f6ffentlichung von Fotos auf den Seiten und in den Pr\u00e4sentationsmaterialien der Klinik, kostenlos, wobei die Bildrechte an die LEGACY MED Klinik abgetreten werden.\" \/><span class=\"wpcf7-list-item-label\">Ver\u00f6ffentlichung von Fotos auf den Seiten und in den Pr\u00e4sentationsmaterialien der Klinik, kostenlos, wobei die Bildrechte an die LEGACY MED Klinik abgetreten werden.<\/span><\/label><\/span><\/span><\/span><br \/>\n<br><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p>Ich verstehe und akzeptiere, dass ich keine Garantie f\u00fcr das \u00e4sthetische Ergebnis des Eingriffs erhalten kann. Ich erkl\u00e4re, dass ich vom Arzt darauf hingewiesen wurde, dass verschiedene Faktoren das Ergebnis des beantragten und durchgef\u00fchrten Eingriffs beeinflussen k\u00f6nnen; sollte ich daher mit dem Ergebnis unzufrieden sein, bin ich verpflichtet, wie folgt vorzugehen:<\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li>Ich rufe das Klinikpersonal unter der Nummer 0799966698 an und vereinbare einen Termin mit dem Arzt, der mir die Spritze gegeben hat.  <\/li>\n<li>Ich wende mich per E-Mail an die Klinikleitung unter contact@legacy-med.ro, um meine  Beanstandung und meinen Fall darzulegen und um eine optimale L\u00f6sung zu bitten.  <\/li>\n<li>Ich verpflichte mich, den \u00c4rzten, der Klinik oder den Mitarbeitern von LEGACY MED keinen Imageschaden durch \u00f6ffentliche Postings auf Facebook, negative Bewertungen oder \u00fcber andere Kommunikationskan\u00e4le (TV, Print- oder Onlinemedien etc.), durch die Ver\u00f6ffentlichung von Fotos\/Videos oder Bewertungen der Situation in jeglicher Form (beschreibend, verleumderisch, diffamierend) zuzuf\u00fcgen, andernfalls erkl\u00e4re ich mich bereit, die rechtlichen Konsequenzen f\u00fcr den Imageschaden der Marke LEGACY MED zu tragen, die wir, die Parteien, im Voraus auf 100.000 Euro beziffern.  <\/li>\n<li>Um etwaige Unzufriedenheiten im Zusammenhang mit dem Eingriff zu beseitigen, zeigt die Leitung der LEGACY MED ihre Bereitschaft, in jeder Situation, die sich ergeben k\u00f6nnte, L\u00f6sungen zu finden, einschlie\u00dflich der Mediation zwischen den Parteien.  <\/li>\n<\/ul>\n<p><br><br \/>\n<br><\/p>\n<p>ICH ERKL\u00c4RE, DASS MIR DIE RETUSCHENPOLITIK DER LEGACY MED CLINIC EBENFALLS BEKANNT IST, wie unten detailliert:  <\/p>\n<p>Wie gehe ich vor, wenn ich Bedenken wegen des Verfahrens habe?  <\/p>\n<p>Sie machen einen Termin f\u00fcr eine Untersuchung nach dem Eingriff, und wenn sich herausstellt, dass eine Nachbehandlung erforderlich ist, kann eine neue Injektion erst nach 7-10 Tagen erfolgen, je nach Art des Eingriffs und Empfehlung des Arztes.    <\/p>\n<p><br><br \/>\n<br><\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">Was sind die Bedingungen f\u00fcr eine KOSTENLOSE Retusche, je nach Verfahren?   <\/p>\n<p><br><br \/>\n<br>   <\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">LIPPENVERGR\u00d6SSERUNG  <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">bei der Lippeninjektion, wenn die Lippen Knoten oder Asymmetrien aufweisen; bei Knoten massiert der Arzt zun\u00e4chst die Lippen kr\u00e4ftig und schmilzt die Knoten gegebenenfalls durch Injektion von Hyaluronidase (eine Substanz, die nur Hyalurons\u00e4ure schmilzt); bei Asymmetrien kann der Arzt Hyalurons\u00e4ure in den asymmetrischen Bereich einbringen, jedoch nicht mehr als 0,5 ml;   <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Wenn die Patientin eine vollst\u00e4ndige Lippenverschmelzung w\u00fcnscht da sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden ist, werden die Kosten f\u00fcr diesen Eingriff von der Klinik getragen;   <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Nach der Schmelzung hat die Patientin das Recht, eine neue kostenlose Injektion anzufordern, jedoch nicht mehr als die Menge, die urspr\u00fcnglich in unserer Klinik bei der letzten, vom Patienten bezahlten Volumenvergr\u00f6\u00dferung injiziert wurde.  <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Wenn die Patientin ausnahmsweise unzufrieden ist, kann sie nach dieser zweiten Wiederholungsinjektion das Schmelzen der injizierten S\u00e4ure und die R\u00fcckerstattung des f\u00fcr den Eingriff gezahlten Geldes verlangen.  <\/li>\n<\/ul>\n<p><br><br \/>\n<br>  <\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">BOTOX-VERFAHREN  <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">bei der Faltenverminderung mit Botox sollte der Patient \/ die Patientin wissen, dass nicht jede Falte vollst\u00e4ndig beseitigt wird, sondern durch die Injektion von Botulinumtoxin die Falten entsprechend reduziert werden; wenn die Botox-Injektion keine Verbesserung gebracht hat, kann der Patient \/die Patientin eine kostenlose Auffrischung verlangen. Bei einem Antrag auf Retusche muss der Patient auch ein Video aufnehmen, in dem er die drei Ausdr\u00fccke nachahmt: \u00dcberraschung, Stirnrunzeln und breites L\u00e4cheln.   <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Die Auffrischung von Botox kann auch bei Zahnfleischl\u00e4cheln, Hyperhidrose usw. beantragt werden.  <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Wird die Auffrischung von Botox mehr als 30 Tage nach dem Eingriff beantragt, kann sie nur gegen eine Geb\u00fchr durchgef\u00fchrt werden.   <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Die kostenlose Botox-Auffrischung wird nur in dem urspr\u00fcnglich injizierten Bereich verabreicht.  <\/li>\n<\/ul>\n<p><br>    <\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">AUFF\u00dcLLEN VON AUGENRINGEN  <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">Im Falle des Verfahrens zur Ausf\u00fcllung der Augenringe kann eine kostenlose Auffrischung beantragt werden, wobei die oben genannte Frist von 30 Tagen einzuhalten ist.  <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Bei der kostenlosen Auffrischung, kann nicht mehr als die H\u00e4lfte der urspr\u00fcnglich bezahlten Menge verwendet werden.  <\/li>\n<\/ul>\n<p><br>    <\/p>\n<p style=\"font-size:16px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">NEUKONTURIERUNG DES UNTERKIEFERS, NASENKORREKTUR, VOLUMISIERUNG DER  WANGENKNOCHEN, GESICHTSGEOMETRIE  <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">Bei volumetrischen Verfahren kann eine kostenlose Retusche nur bei sichtbaren Asymmetrien und nicht bei unzureichender Volumisierung angeboten werden; das Ziel der Retusche ist die Beseitigung m\u00f6glicher Asymmetrien;  <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Wenn der Patient\/ die Patientin eine starke Volumisierung w\u00fcnscht, kann dies durch eine kostenpflichtige Erg\u00e4nzung erreicht werden.  <\/li>\n<\/ul>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"font-size:17px;font-weight:600;margin-top: 10px;margin-bottom: 10px;\">DRAHTVERFAHREN  <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: circle;\">Bei Verfahren mit Dr\u00e4hten kann der Patient \/die Patientin erst 6-8 Wochen nach dem Eingriff \u00fcber m\u00f6gliche Asymmetrien berichten.  <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Die kostenlose Retusche kann darin bestehen, den Bereich zu massieren, damit er gut sitzt und die Symmetrie wiederhergestellt wird, oder in einer Erg\u00e4nzung, um die betreffende Gesichtspartie auszugleichen. <\/li>\n<li style=\"list-style: circle;\">Bei Retuschen darf nicht mehr als ein Viertel des im vorangegangenen Verfahren bezahlten Drahtes verwendet werden.    <\/li>\n<\/ul>\n<p><br>   <\/p>\n<p>Wann kann ich keine kostenlose Retusche in Anspruch nehmen? <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: upper-latin;\">\n<p style=\"font-size: 14px;\">F\u00fcr die folgenden Verfahren gibt es keine kostenlose Retusche:  <\/p>\n<p style=\"font-size: 14px;\">- Depigmentierung von dunklen Augenringen (hier sind mindestens 4 Sitzungen erforderlich, bevor das Ergebnis beurteilt werden kann)  <\/p>\n<p style=\"font-size: 14px;\">- Lipolyse, Mesotherapie und andere Gesichtstherapien (sich wiederholende Verfahren, die in bestimmten Abst\u00e4nden und mit bestimmter H\u00e4ufigkeit durchgef\u00fchrt werden)  <\/p>\n<\/li>\n<li style=\"list-style: upper-latin;\">Wenn sich der Patient \/ die Patientin bei dem Feedback unserer Klinik nach dem Eingriff (7-14 Tage) zufrieden erkl\u00e4rt, wird der Antrag auf eine kostenlose Nachbehandlung nichtig.  <\/li>\n<li style=\"list-style: upper-latin;\">Wenn ich innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff meine Unzufriedenheit mit dem Ergebnis nicht der Klinik mitgeteilt habe, kann ich keine kostenlose Retusche beantragen. Ich kann jedoch einen neuen Termin vereinbaren, f\u00fcr den ich dann bezahlen muss.<\/li>\n<\/ul>\n<p><br>  <\/p>\n<p>Was die ANWEISUNGEN NACH DER INJEKTION betrifft, so wurde ich bereits \u00fcber Folgendes informiert, aber diese Informationen werden vom Arzt in der Praxis je nach dem Verfahren, das ich durchf\u00fchren werde, detailliert erl\u00e4utert:  <\/p>\n<p><br><\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">Ich werde es vermeiden, die Injektionsstelle mit der Hand, ohne angemessene Hygiene, zu ber\u00fchren.  <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">Ich werde mindestens eine Woche lang extreme Temperaturen (Sauna, Solarium, Strand, hei\u00dfes oder kaltes Duschen) vermeiden.  <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">Ich werde unmittelbar nach der Injektion und in den folgenden 14 Tagen viel Wasser trinken (mindestens 2 Liter Wasser pro Tag)  <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">Ich werde mindestens 24 Stunden lang nach der Injektion keinen Alkohol oder andere sch\u00e4dliche Substanzen konsumieren.  <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">Ich werde nach der Injektion mindestens 4 N\u00e4chte lang mit dem Gesicht nach oben schlafen.<\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-open;\">Ich werde f\u00fcr mindestens 7-10 Tage Druck auf die injizierte Stelle vermeiden.  <\/li>\n<\/ul>\n<p><br><br \/>\n<br> <\/p>\n<p>Ich werde mich vergewissern, dass ich beim Verlassen der Praxis alle Antworten erhalte, und ich bin verpflichtet, beim Empfang der Klinik, das Dokument mit den Anweisungen nach der Injektion f\u00fcr die durchgef\u00fchrten Verfahren abzuholen. Ich bitte auch darum, dass sie mir auf WhatsApp unter der Nummer  <span class=\"wpcf7-form-control-wrap tel3\"><input type=\"tel\" name=\"tel3\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text wpcf7-tel wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-tel\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"(noch zu erg\u00e4nzen)\" \/><\/span> zugestellt werden.<\/p>\n<p><br>  <\/p>\n<div class=\"vc_row wpb_row vc_inner vc_row-fluid vc_row-o-equal-height vc_row-o-content-top vc_row-flex\" style=\"margin-bottom: -50px;\">\n<div class=\"coloana-2 wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">VOR-UND NACHNAME <br> (bitte ausf\u00fcllen)  <\/p>\n<p style=\"text-align:center\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap numeformular\"><input type=\"text\" name=\"numeformular\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Vor-und Nachnamen l\u00f6schen\" \/><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">Datum der Annahme<\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"text-align:center\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap dataformular\"><input type=\"date\" name=\"dataformular\" value=\"\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-date required\" id=\"MydatePicker1\" aria-invalid=\"false\" \/><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">Unterschrift des Patienten<\/p>\n<div class=\"wpcf7-form-control-signature-global-wrap\" data-field-id=\"signature1\">\n\t\t\t\t<div class=\"wpcf7-form-control-signature-wrap\" style=\"width:250px;height:250px;\">\n\t\t\t\t\t<div class=\"wpcf7-form-control-signature-body\">\n\t\t\t\t\t\t<canvas id=\"wpcf7_signature1_signature\" class=\"signature1\"><\/canvas>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<div class=\"wpcf7-form-control-clear-wrap\">\n\t\t\t\t\t<input id=\"wpcf7_signature1_clear\" type=\"button\" value=\"Clear\"\/>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t<span class=\"wpcf7-form-control-wrap wpcf7-form-control-signature-input-wrap signature1\">\n\t\t\t\t<input type=\"hidden\" name=\"signature1\" value=\"\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" id=\"wpcf7_input_signature1\"\/><input type=\"hidden\" name=\"signature1-attachment\" value=\"\" id=\"wpcf7_input_signature1_attachment\"\/><input type=\"hidden\" name=\"signature1-inline\" value=\"\" id=\"wpcf7_input_signature1_inline\"\/>\n\t\t\t<\/span>\n\t\t\t\n<\/p><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<p style=\"text-align:center;font-size:18px;padding-left:10px;width: max-content;border-radius: 99px;color: #000;padding-right: 10px;margin-top: 20px;margin-bottom: 20px;\">Danke, dass Sie sich f\u00fcr Legacy Med Clinic entschieden haben! <\/p>\n<p style=\"text-align:center;font-size:18px;padding-left:10px;width: max-content;border-radius: 99px;color: #000;padding-right: 10px;\">Telefon : <a href=\"tel:+40799966698\">+40 799 966 698<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align:center;font-size:18px;padding-left:10px;width: max-content;border-radius: 99px;color: #000;padding-right: 10px;\">Email : <a href=\"mailto:contact@legacy-med.ro\">contact@legacy-med.ro<\/a><\/p>\n<h3 style=\"text-align:center;font-size:23px;background:#c68348;padding-left:10px;margin: 0 auto;border-radius: 99px;color: #fff;padding-right: 10px;margin-top: 20px;margin-bottom: 20px;\">ZUSTIMMUNG NACH DS-GVO 679\/2016 EU<\/h3>\n<p>Gem\u00e4\u00df den Bestimmungen der Europ\u00e4ischen Verordnung 679 \/2016 zum Schutz nat\u00fcrlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr sowie gem\u00e4\u00df den Bestimmungen des nationalen Rechts mit allen nachfolgenden \u00c4nderungen und Erg\u00e4nzungen, vereinbaren die Parteien den Abschluss dieser Vereinbarung.\n<p>\n<br> <\/p>\n<p>BEGRIFFE: In diesem Abkommen haben die folgenden Begriffe und Ausdr\u00fccke die folgende Bedeutung: <\/p>\n<p>VERARBEITUNG: Jeder Vorgang, der das Erheben, das Erfassen, die Organisation, die Strukturierung, die Speicherung, die Anpassung oder Ver\u00e4nderung, das Abrufen, das Abfragen, die Verwendung, die Offenlegung durch \u00dcbermittlung, die Verbreitung oder eine andere Form der Bereitstellung, den Abgleich oder die Kombination, die Einschr\u00e4nkung, das L\u00f6schen oder die Vernichtung personenbezogener Daten umfasst.  <\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p>Gem\u00e4\u00df der VERORDNUNG Nr. 679 vom 27. April 2016 zum Schutz nat\u00fcrlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95\/46\/EG (Datenschutz-Grundverordnung) ist Swiss Hospital SRL verpflichtet, personenbezogene Daten, die der PATIENT \u00fcber sich selbst, ein Mitglied seiner Familie oder eine andere Person, der Klinik zur Verf\u00fcgung stellt, unter sicheren Bedingungen und nur f\u00fcr die angegebenen Zwecke zu verwenden. In dieser Vereinbarung wird erl\u00e4utert, wie die personenbezogenen Daten des PATIENTEN verarbeitet werden, zu welchem Zweck sie verwendet werden und welche Rechte Ihnen gesetzlich zustehen.  <\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p>DER ZWECK DER ERHEBUNG PERSONENBEZOGENER DATEN richtet sich nach den geltenden gesetzlichen Bestimmungen und umfasst die Identifizierung der Person, die Diagnose und die Vervollst\u00e4ndigung der Krankengeschichte des Patienten, eventuelle sp\u00e4tere \u00e4rztliche Zustellungen, die Erstellung statistischer Berichte, die Berichterstattung an den Zustellungsarzt, die gesetzlich dazu befugten Stellen oder die st\u00e4ndige Verbesserung der Qualit\u00e4t der angebotenen Dienstleistungen. Um fach\u00e4rztliche Leistungen zu erbringen und die notwendigen Eingriffe gem\u00e4\u00df der Diagnose und dem vereinbarten Behandlungs- oder Rehabilitationsplan durchzuf\u00fchren, k\u00f6nnen Ihre personenbezogenen Daten an externe kooperierende \u00c4rzte, medizinische Partnerlabore, Zahntechniker, Beh\u00f6rden oder andere Personen \u00fcbermittelt werden, die gesetzlich berechtigt sind, diese Daten anzufordern, wobei wir stets sicherstellen, dass wir angemessene Garantien zum Schutz Ihrer Daten einrichten (auf der Grundlage von Standardvertragsklauseln usw.). Die vom PATIENTEN zur Verf\u00fcgung gestellten personenbezogenen Daten sind erforderlich, um Informationen \u00fcber die von Ihnen angeforderte Anamnese und Diagnose zu erfassen und zu verarbeiten. Ihre Weigerung kann dazu f\u00fchren, dass die von Ihnen gew\u00fcnschte Untersuchung nicht durchgef\u00fchrt werden kann, dass der Termin stillschweigend abgesagt wird und dass sogar die Durchf\u00fchrung des medizinischen Verfahrens verweigert wird. Wenn Sie eingewilligt haben, dass Ihre Gesundheitsdaten an andere Personen (z. B. nahe Angeh\u00f6rige) weitergegeben werden d\u00fcrfen, wird der Betreiber diese Daten gem\u00e4\u00df Ihren Anweisungen weitergeben.<\/p>\n<p><br>    <\/p>\n<p>Die Rechtsgrundlage f\u00fcr die Erhebung und Verarbeitung der angeforderten Daten zu dem oben genannten Zweck ist:  <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">Ihre ausdr\u00fcckliche Zustimmung zur Verarbeitung der personenbezogenen Daten;  <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">informierte Zustimmung, an der Sie beteiligt sind;  <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">eine rechtliche Verpflichtung, die sich aus dem Rechtsverh\u00e4ltnis zwischen Ihnen und der Klinik ergibt.  Wir sind verpflichtet, Sie zeitnah zu informieren, wenn wir personenbezogene Daten in ein Land innerhalb der Europ\u00e4ischen Union oder au\u00dferhalb des Europ\u00e4ischen Wirtschaftsraums \u00fcbermitteln. Personenbezogene Daten werden so lange aufbewahrt, wie es f\u00fcr die Erf\u00fcllung des oben genannten Zwecks oder zur Wahrnehmung eines \u00f6ffentlichen Interesses erforderlich ist, und zwar innerhalb eines in den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Zeitraums und in \u00dcbereinstimmung mit den Bestimmungen der DSGVO (Datenschutz-Grundverordnung).   <\/li>\n<\/ul>\n<p><br><br \/>\n<br>    <\/p>\n<p>Unter den in der DSGVO (Europ\u00e4ische Datenschutz-Grundverordnung 679\/2016*) festgelegten Bedingungen werden Ihnen die folgenden Rechte gew\u00e4hrt, n\u00e4mlich:   <\/p>\n<ul style=\"margin-top: 11px;list-style: decimal;font-size: 14px;margin-left: 7px;text-align: justify;color: #000;\">\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">das Recht auf Zugang zu personenbezogenen Daten;  <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">das Recht, eine Berichtigung oder Aktualisierung zu verlangen, wenn die Daten unrichtig oder unvollst\u00e4ndig sind;  <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">das Recht, unter bestimmten Umst\u00e4nden eine Einschr\u00e4nkung der Verarbeitung zu verlangen (z. B. wenn Sie die Richtigkeit der Daten bestreiten - f\u00fcr den Zeitraum, der es uns erm\u00f6glicht, die Richtigkeit dieser Daten zu \u00fcberpr\u00fcfen);  <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">das Recht, Ihre Zustimmung zur Verarbeitung personenbezogener Daten, in die Sie zuvor eingewilligt haben, jederzeit zu widerrufen;  <br> <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">das Recht auf Vergessenwerden in dem Sinne, dass Sie bei LEGACY MED SRL die L\u00f6schung der personenbezogenen Daten aus unserer Datenbank beantragen k\u00f6nnen;  <\/li>\n<li style=\"list-style: disclosure-closed;\">das Recht, von dem f\u00fcr die Verarbeitung Verantwortlichen im Falle von Verletzungen der Datensicherheit benachrichtigt zu werden.  <br> <\/li>\n<\/ul>\n<p><br>   <\/p>\n<p>Zur Aus\u00fcbung dieser Rechte sowie bei weiteren Fragen zu dieser Mitteilung oder zur Verwendung personenbezogener Daten durch Legacy Med SRL wenden Sie sich bitte an uns, indem Sie eine der unten beschriebenen Kommunikationsmethoden w\u00e4hlen.  <\/p>\n<p><br><br \/>\n<br> <\/p>\n<p>Sie k\u00f6nnen uns kontaktieren:  <\/p>\n<p>- Per E-Mail an: <a href=\"mailto:contact@legacy-med.ro\">contact@legacy-med.ro<\/a> oder pers\u00f6nlich auf Anfrage - bei Legacy Med SRL, Gheorghe Bratianu Nr. 8, Sektor 1, Bukarest  <\/p>\n<p>Ich habe den Inhalt dieser heute abgeschlossenen Vereinbarung zur Kenntnis genommen und verstanden und erkl\u00e4re mich ausdr\u00fccklich und unmissverst\u00e4ndlich mit der Erfassung und Verarbeitung meiner pers\u00f6nlichen Daten durch die Klinik LEGACY MED SRL und die mit ihr zusammenarbeitenden \u00c4rzte einverstanden. <\/p>\n<p>Ich habe diese Einwilligung gelesen, verstanden, akzeptiert und stimme ausdr\u00fccklich und unmissverst\u00e4ndlich allen oben genannten Punkten zu und unterschreibe daher. <\/p>\n<div class=\"vc_row wpb_row vc_inner vc_row-fluid vc_row-o-equal-height vc_row-o-content-top vc_row-flex\">\n<div class=\"coloana-2 wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">Patient <br> (Vor-und Nachname in Klartext)<\/p>\n<p style=\"text-align:center\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap numegdpr\"><input type=\"text\" name=\"numegdpr\" value=\"\" size=\"40\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-text\" aria-invalid=\"false\" placeholder=\"Vor-und Nachnamen l\u00f6schen\" \/><\/span><\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-4\">\n<div class=\"vc_column-inner\">\n<div class=\"wpb_wrapper\">\n<p style=\"text-align:center\">Datum der Annahme<\/p>\n<p><br> <\/p>\n<p style=\"text-align:center\"><span class=\"wpcf7-form-control-wrap datagdpr\"><input type=\"date\" name=\"datagdpr\" value=\"\" class=\"wpcf7-form-control wpcf7-date wpcf7-validates-as-required wpcf7-validates-as-date required\" id=\"MydatePicker2\" aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\" 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